經(jīng)調(diào)查認定,該起事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營單位現(xiàn)場管理不到位,隱患排查整治不力,盲目施救,有關(guān)部門和屬地黨委政府落實職責不到位,導(dǎo)致的較大生產(chǎn)*責任事故。
事故發(fā)生經(jīng)過
2024年4月13日14時許,高體華、李朝瓊對糞水處理區(qū)糞水收集池進行糞水抽排作業(yè)。14時08分,高體華翻越糞水處理區(qū)護欄進入沉淀池與糞水收集池間隔墻。14時09分,高體華從隔墻處翻越護欄返回。隨后,高體華、李朝瓊開展放置潛水泵、疏通排污管道等準備工作。
糞水處理區(qū)示意圖
14時35分,一臺潛水泵啟動,從糞水收集池向糞便收集池抽排糞水。14時42分,李朝瓊離開糞水處理區(qū)。14時46分,吳蕾到達糞水處理區(qū)。
糞水處理區(qū)現(xiàn)場照片
14時46分58秒,高體華未佩戴任何防護用品再次翻越糞水處理區(qū)護欄,通過竹扶梯進入糞水收集池內(nèi)。14時47分38秒,糞水收集池內(nèi)開始傳出高體華咳嗽聲。
事故糞水收集池現(xiàn)場照片
14時48分09秒,吳蕾發(fā)現(xiàn)高體華在糞水收集池內(nèi)出現(xiàn)異常情況,便用手機撥打電話進行呼救。14時49分06秒,李朝瓊、王川從養(yǎng)豬場外跑到糞水收集池邊;王川快速沖向沉淀池查看,并嘗試翻越糞水處理區(qū)護欄進入糞水收集池,因潛水泵 PE 管道等物品阻擋未成功。
14時49分40秒,伍琴趕到現(xiàn)場。14時49分41 秒,王川從糞水處理區(qū)護欄門進入糞水收集池上部邊緣,在未使用任何防護用品的情況下,通過竹扶梯下池營救高體華,并大喊“關(guān)電”,吳蕾隨后跑向配電箱。14時49分42秒,王立友趕到現(xiàn)場。14時49分44 秒,吳蕾斷開配電箱電源,現(xiàn)場視頻監(jiān)控中斷。
經(jīng)結(jié)合報警記錄、綜合調(diào)查分析,李朝瓊、王立友 2 人在吳蕾斷開配電箱電源后,相繼進入糞水收集池內(nèi)實施救援。14時53分,伍琴撥打120電話求救,并報告糞水收集池內(nèi)已有4人中毒需救援。之后,楊繼敏趕到現(xiàn)場。楊繼敏、伍琴、吳蕾3人相繼進入糞水收集池內(nèi)實施救援。
直接原因分析
經(jīng)調(diào)查認定,事故的直接原因為作業(yè)人員在未采取任何防護措施的情況下,進入氧含量嚴重不足、硫化氫氣體濃度嚴重超標的糞水收集池底作業(yè),導(dǎo)致發(fā)生中毒和窒息事故,加之盲目施救,造成事故擴大升級。
間接原因分析
涉事合作社*生產(chǎn)主體責任不落實,全員*生產(chǎn)責任制等*生產(chǎn)基本管理制度缺失,未落實有效的有限空間管理措施,未開展有限空間辨識和風險管控,對畜禽糞污化糞池存在的風險辨識不到位,隱患排查整治不力,未開展*生產(chǎn)教育和培訓(xùn),未按規(guī)定配備有限空間作業(yè)防護用品和應(yīng)急救援裝備。
農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門、屬地政府*生產(chǎn)工作不嚴不實、不深不細,對農(nóng)民專業(yè)合作社*監(jiān)管不到位,對生產(chǎn)經(jīng)營單位開展畜禽糞污化糞池等有限空間*風險辨識指導(dǎo)不到位,對生產(chǎn)經(jīng)營單位有限空間*監(jiān)督檢查不力。
事故處理建議
(一)對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)公職人員履職方面存在的問題,建議移送追責問責審查調(diào)查組依規(guī)依紀依法開展追責問責審查調(diào)查工作。
(二)對事故有關(guān)責任人員和責任單位的行政處罰建議
高體華,男,正福合作社飼養(yǎng)員。*生產(chǎn)技能缺乏,作業(yè)過程中,未遵守有限空間作業(yè)操作規(guī)程,未按規(guī)定使用防護用品,其行為違反《中華人民共和國*生產(chǎn)法》第五十七條規(guī)定,對事故發(fā)生負有直接責任,鑒于其在本次事故中死亡,建議免于責任追究。
(三)其他處理建議
1.責成麗春鎮(zhèn)黨委政府、彭州市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局向彭州市委市政府作書面檢查,報成都市應(yīng)急局備案。
2.責成彭州市委市政府、成都市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局向成都市委市政府作書面檢查,送成都市應(yīng)急局備案。
如何預(yù)防化糞池中毒窒息事故?
01
提前通風
02
防護設(shè)施
03
作業(yè)時間不宜過長,且應(yīng)有專人看護
在發(fā)生事故后,現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)當立即報警,禁止盲目施救。
日常生產(chǎn)生活中
化糞池、地窖、廢井、沼氣池等
封閉或半封閉,通風不良的空間
都屬于存在風險的有限空間
貿(mào)然進入其中
容易中毒、窒息甚至致人死亡
還會導(dǎo)致傷亡擴大
如何避免事故發(fā)生?
這些務(wù)必掌握
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有限空間作業(yè)
常見的錯誤認知
?“我”沒有聞到或看到任何危險,進入沒問題吧
?“我”只是探頭進去看看,不是真的要進去
?“我”進去就看一眼,很快就出來
?“我”都檢查過了,沒問題了,可以不用測試儀器
?一旦出事,捏住鼻子、屏住呼吸不就逃出來了
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